Признаки и симптомы ревматоидного артрита

Содержание: [Показать]

Ревматоидный артрит распространен во всем мире с оценочной распространенностью от 1 до 2%. Распространенность увеличивается с возрастом, приближаясь к 5% у женщин старше 55 лет. Среднегодовая заболеваемость в Соединенных Штатах составляет около 70 случаев на 100 000 ежегодно. Заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин. Хотя ревматоидный артрит может появиться в любом возрасте, пациенты чаще всего впервые заболевают в третьем-шестом десятилетии.

Клиническая история

Типичный случай ревматоидного артрита начинается незаметно, с медленного развития признаков и симптомов в течение недель или месяцев. Часто пациент сначала замечает скованность в одном или нескольких суставах, обычно сопровождающуюся болью при движении и болезненностью в суставе. Количество вовлеченных суставов сильно различается, но почти всегда процесс в конечном итоге полиартикулярный, затрагивая пять или более суставов. Иногда у пациентов наблюдается взрывное полиартикулярное начало в течение 24-48 часов. Другой паттерн - это палиндромная картина, при которой пациенты описывают опухоль в одном или двух суставах, которая может длиться от нескольких дней до недель, а затем полностью исчезнуть, а позже вернуться в тот же или другой сустав, причем модель со временем увеличивается.

Чаще всего поражаются проксимальные межфаланговые (PIP) и пястно-фаланговые (MCP) суставы кистей рук, запястий и мелкие суставы стоп, включая плюснефаланговые (MTP) суставы. У многих пациентов также страдают плечи, локти, колени и лодыжки. Дистальные межфаланговые суставы (ДИП) обычно сохраняются. За исключением шейного отдела позвоночника, позвоночник не поражен.

Неспецифические системные симптомы, в первую очередь усталость, недомогание и депрессия, обычно могут предшествовать другим симптомам болезни на несколько недель или месяцев и быть индикаторами продолжающейся активности болезни. Утомляемость может быть особенно неприятным признаком болезни для многих пациентов. Набор симптомов может усиливаться и уменьшаться в течение дня и даже со дня на день. Иногда «обострения» РА воспринимаются как усиление этих системных симптомов, а не как отдельные припухлости или болезненность суставов. Иногда возникает лихорадка, почти всегда субфебрильная (37–38 ° C; 99–100 ° F). Повышенная температура указывает на другое заболевание, и необходимо учитывать инфекционные причины, особенно у пациентов, принимающих биологическую терапию и иммунодепрессанты.

Утренняя скованность, сохраняющаяся более одного часа, но часто продолжающаяся несколько часов, может быть признаком любого воспалительного артрита, но особенно характерна для ревматоидного артрита. Его продолжительность является полезным показателем воспалительной активности заболевания. Подобная жесткость может возникнуть после длительного сидения или бездействия (феномен геля). Напротив, пациенты с дегенеративным артритом жалуются на скованность, продолжающуюся всего несколько минут.

Физическое обследование

Симметричный отек суставов характерен для хронического ревматоидного артрита. Однако, когда в начале заболевания поражены только несколько суставов, симметрия может не просматриваться и не должна препятствовать диагностике РА. Тщательная пальпация суставов может помочь отличить опухоль при воспалении суставов от костного увеличения, наблюдаемого при остеоартрите, при этом опухоль часто описывается как рыхлая или губчатая при РА, в отличие от твердого узловатого увеличения при остеоартрите. Опухание суставов PIP и MCP рук - частая ранняя находка (на фото ниже).Запястья, локти, колени, лодыжки и MTP - это другие суставы, которые обычно поражаются, где легко обнаруживается отек. Боль при пассивном движении - это чувствительный тест на воспаление суставов, как и сдавливание через MCP и MTP. Иногда воспаленные суставы становятся теплыми на ощупь. Воспаление, структурная деформация или и то, и другое могут ограничивать диапазон движений сустава. Со временем у некоторых пациентов с РА развиваются деформации кистей или стоп. RA щадит дистальные суставы пальцев (DIP) и позвоночник, за исключением шейного отдела позвоночника (особенно атланто-аксиального сустава на уровне C1-C2), который может быть поражен, особенно при более длительном течении болезни.

Перепечатано из коллекции клинических слайдов по ревматическим заболеваниям, авторское право 1991, 1995, 1997. Используется с разрешения Американского колледжа ревматологии.

Постоянная деформация - нежелательный результат воспалительного процесса. Стойкий тендовагинит и синовит приводят к образованию синовиальных кист и смещению или разрыву сухожилий. Разрыв сухожилия разгибателя на тыльной стороне кисти - распространенная проблема, приводящая к инвалидности.

Расширенные изменения при РА ( показаны ниже) включают локтевое отклонение пальцев в суставах MCP, гиперэкстензию или гиперфлексию суставов MCP и PIP, сгибательные контрактуры локтей и подвывих костей запястья и пальцев ног (поднятие вверх).

Внесуставное заболевание

Хотя суставы почти всегда являются основным очагом РА, могут быть вовлечены и другие системы органов. Внесуставные проявления РА чаще всего возникают у серопозитивных пациентов с более тяжелым поражением суставов. Внесуставные проявления могут развиваться даже при заболевании, когда активное поражение суставов невелико.

Ревматоидные узелки.Подкожный узелок - наиболее характерное внесуставное поражение болезни. Узелки возникают в 20-30% случаев, почти исключительно у серопозитивных пациентов. Чаще всего они располагаются на разгибательных поверхностях рук и локтей (показано ниже),но также склонны к развитию в точках давления на стопах и коленях. Редко узелки могут возникать во внутренних органах, таких как легкие, сердце или склера глаза. (подробнее о ревматоидных узелках см. в отчете № 6)

Сердечно-легочная болезнь.Существует несколько легочных проявлений ревматоидного артрита, включая плеврит с выпотом или без него, внутрилегочные узелки и диффузный интерстициальный фиброз. При тестировании функции легких обычно выявляется ограничительный дефект вентиляции с уменьшенными объемами легких и сниженной способностью к диффузии монооксида углерода. Хотя в большинстве случаев это бессимптомно, наибольшее беспокойство вызывает различение этих проявлений от инфекции и опухоли. (подробнее о легочных осложнениях при ревматоидном артрите см. клинический случай № 6)

Атеросклероз - наиболее частое сердечно-сосудистое проявление ревматоидного артрита. Это также основная причина смерти пациента с РА. Поскольку хроническое воспаление может быть причиной атеросклероза, возможно, что раннее агрессивное лечение РА может снизить частоту или тяжесть сердечных заболеваний. Перикардит также наблюдается при РА.

Болезнь глаз.Кератоконъюнктивит синдрома Шегрена - наиболее частое глазное проявление ревматоидного артрита. Sicca (сухие глаза) - частая жалоба. Эписклерит возникает изредка и проявляется легкой болью и сильным покраснением пораженного глаза. Склерит и язвы роговицы - это редкие, но более серьезные проблемы.

Синдром Шегрена.Приблизительно у 10-15% пациентов с ревматоидным артритом развивается синдром Шегрена, хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией слезных и слюнных желез. Синдром Шегрена - это аутоиммунное заболевание, которое влияет на функцию экзокринных желез, приводя к снижению слезоотдачи (сухой кератоконъюнктивит), сухости во рту (ксеростомия) с пониженным содержанием слюны низкого качества и уменьшению вагинальных выделений. Важно, чтобы пациенты регулярно посещали офтальмолога и стоматолога. Иногда для лечения этого состояния требуются дополнительные лекарства. Также наблюдается поликлональная лимфопролиферативная реакция, характеризующаяся лимфаденопатией, и пациенты имеют повышенный риск развития лимфомы. Дополнительную информацию о синдроме Шегрена можно найти на сайте нашего центра Шегрена.

Ревматоидный васкулит.Наиболее частыми клиническими проявлениями васкулита являются небольшие инфаркты пальцев вдоль ногтевого ложа. ( см. рисунок ниже) Внезапное начало ишемической мононевропатии (множественный мононеврит) или прогрессирующего склерита типично для ревматоидного васкулита. Синдром обычно возникает после многих лет серопозитивного, постоянно активного ревматоидного артрита; однако васкулит может возникать при бездействии суставов. Дополнительную информацию о васкулите можно найти на сайте нашего центра васкулитов.

Неврологические заболевания.

Наиболее частым неврологическим проявлением ревматоидного артрита является легкая, преимущественно сенсорная периферическая нейропатия, обычно более выраженная в нижних конечностях. Невропатии защемления (например, синдром канала запястья и синдром канала предплюсны) иногда возникают у пациентов с ревматоидным артритом из-за сдавления периферического нерва воспаленной отечной тканью. Миелопатия шейки матки, вторичная по отношению к атлантоаксиальному подвывиху, является редким, но особенно тревожным осложнением, потенциально вызывающим необратимые, даже фатальные неврологические нарушения.

Синдром Фелти

Синдром Фелти встречается реже, чем в прошлом. Для этого характерна спленомегалия, а лейкопения - преимущественно гранулоцитопения. Рецидивирующие бактериальные инфекции и хронические рефрактерные язвы ног являются основными осложнениями.

Клинический курс

Течение ревматоидного артрита у конкретного пациента невозможно предсказать. Было описано несколько моделей активности:

спонтанная ремиссия, особенно у серонегативных пациентов, в течение первых 6 месяцев появления симптомов (менее 10%)
повторяющиеся взрывные атаки, за которыми следуют периоды покоя, чаще всего на ранних этапах
обычная картина стойкой и прогрессирующей активности болезни, которая нарастает и ослабевает.

Инвалидность выше среди пациентов с ревматоидным артритом: 60% не могут работать через 10 лет после начала заболевания. Недавние исследования продемонстрировали повышенную смертность ревматоидных пациентов. Средняя ожидаемая продолжительность жизни сократилась в среднем на 7 лет для мужчин и 3 года для женщин по сравнению с контрольной группой населения. У более чем 5000 пациентов с ревматоидным артритом из четырех центров уровень смертности был в два раза выше, чем в контрольной популяции. Пациенты с более высоким риском сокращения выживаемости - это пациенты с системным внесуставным поражением, низкой функциональной способностью, низким социально-экономическим статусом, низким уровнем образования и применением преднизона. С появлением методов лечения для лучшего контроля воспаления и стратегий лечения, направленных на снижение активности заболевания и ремиссии,есть надежда, что статистика инвалидности и смертности улучшится.

Лабораторные тесты

Ни один лабораторный анализ не подтвердит окончательно диагноз ревматоидного артрита. Однако информация, полученная в результате следующих тестов, способствует диагностике и лечению.

Общий анализ крови (CBC)
Комплексная метаболическая панель (CMP)
Ревматоидный фактор (РФ)
Антитела к цитруллинированным пептидам, включая анти-CCP
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
С-реактивный белок (CRP)

Анализ крови показывает легкую анемию примерно у 25-35% пациентов с РА. Количество лейкоцитов обычно в норме у пациентов с ревматоидным артритом, но может быть слегка повышенным вследствие воспаления, а также может быть очень низким в подгруппе пациентов с синдромом Фелти. Точно так же количество тромбоцитов обычно в норме, но тромбоцитоз возникает в ответ на воспаление.

Химические тесты обычно нормальны при ревматоидном артрите, за исключением небольшого снижения альбумина и увеличения общего белка, что отражает хронический воспалительный процесс. Перед началом лечения важно проверить функцию почек и печени, и в течение долгого времени следует принимать многие лекарства.

Положительный ревматоидный фактор присутствует у 70-80% пациентов с РА. Положительный анти-ЦЦП является более специфическим маркером РА и обнаруживается у аналогичных пропорций пациентов на протяжении болезни. Высокие уровни Anti-CCP также связаны с более серьезной болезнью.

Меры воспаления часто, но не всегда, увеличиваются при РА. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) обычно повышена у пациентов с РА и у некоторых пациентов является полезным вспомогательным средством для отслеживания активности заболевания. C-реактивный белок (CRP) - еще один показатель воспаления, который часто усиливается и улучшается при контроле активности заболевания.

Тестирование на гепатиты B и C и тестирование на туберкулез обычно проводятся как часть первоначальной оценки. Исходные рентгеновские снимки кистей, стоп и других пораженных суставов являются обычным явлением при первоначальной оценке, и иногда получают исходный рентгеновский снимок грудной клетки.

Результаты рентгенографии

Эрозии костей и разрушение хрящей происходят быстро и могут наблюдаться в течение первых 2 лет заболевания, но продолжают развиваться с течением времени (см. Рисунок ниже).Эти анатомические изменения приводят к ограничению диапазона движений, контрактурам сгибания и подвывиху (неполному вывиху) суставных костей. Типичные деформации включают локтевое отклонение пальцев в суставах MCP, гиперэкстензию или гиперфлексию суставов MCP и PIP (деформация шеи лебедя и бутоньерка), сгибательные контрактуры локтей и подвывих костей запястья и пальцев ног (удары пальцев ног и подъем деформации). Рентгенологические исследования на ранней стадии заболевания могут не показать ничего, кроме отека мягких тканей. После этого может развиться околосуставная остеопения. По мере прогрессирования заболевания сужение суставной щели вызывается потерей хряща, и появляются околосуставные эрозии, как правило, в месте прикрепления синовиальной оболочки. В терминальной стадии болезни могут наблюдаться большие кистозные эрозии костей.

Совсем недавно внедрение ультразвука и МРТ повысило чувствительность выявления повреждений суставов на ранних стадиях болезни. Ультразвук может обнаружить синовит, излияния и эрозии, в дополнение к энергетической допплерографии, обеспечивающей оценку продолжающегося воспаления. МРТ может показать воспалительный синовит, который усиливается при приеме гадолиния и показывает ранние эрозии. Роль этих методов в наблюдении за пациентами с течением времени в клинической практике до сих пор не установлена, но эти методы могут улучшить способность выявлять раннее заболевание и подтверждать диагноз.

Использование этого сайта

Вся информация, содержащаяся на веб-сайте Центра артрита Джонса Хопкинса, предназначена только для образовательных целей. Врачам и другим специалистам в области здравоохранения рекомендуется обращаться к другим источникам и подтверждать информацию, содержащуюся на этом сайте. Потребители никогда не должны игнорировать медицинский совет или откладывать его обращение из-за того, что они, возможно, прочитали на этом веб-сайте.

Основная боковая панель

Наша серия обучающих видеороликов о РА содержит пять видеороликов, призванных помочь вам узнать больше о ревматоидном артрите (РА).