Остаточные камни желчного пузыря после холецистэктомии: обзор литературы

Содержание: [Показать]

Неполное удаление желчного пузыря открытыми и лапароскопическими методами приводит к остаточным камням желчного пузыря. Наиболее частыми проявлениями являются боли в животе, диспепсия и желтуха. Мы провели обзор литературы, чтобы сообщить о методах диагностики, вариантах лечения и результатах у пациентов с остаточными камнями желчного пузыря после холецистэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

Медлайн, Google и Кокрановская библиотека в период с 1993 по 2013 год были проанализированы с использованием поисковых терминов: остаточные камни в желчном пузыре, синдром после холецистэктомии, оставшиеся камни желчного пузыря, остаток желчного пузыря, остаток пузырного протока и субтотальная холецистэктомия. Также были проанализированы библиографические ссылки из избранных статей. Оцениваемые параметры включают демографические данные, время обнаружения, клиническую картину, способ диагностики, характер вмешательства, место образования камня, результаты хирургического вмешательства, выполненную процедуру, полное удаление камня, последствия и последующее наблюдение.

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Из 83 статей, найденных в период с 1993 по 2013 год, 22 соответствовали критериям включения. В большинстве серий первичный диагноз устанавливался с помощью УЗИ / компьютерной томографии. Локализация камней и разграничение желчных путей выполнялись с помощью магнитно-резонансной томографии / магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии. В нескольких сериях диагноз был установлен с помощью эндоскопического УЗИ, интраоперационной холангиограммы и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Лапароскопическая хирургия, эндоскопические методы и открытая хирургия были наиболее распространенными методами лечения. Наиболее частыми участками остаточных камней в желчном пузыре были остаток желчного пузыря, остаток пузырного протока и общий желчный проток.

ВЫВОД:

Остаточные камни желчного пузыря после неполного удаления желчного пузыря являются важным осложнением после холецистэктомии. Завершающая холецистэктомия (открытая или лапароскопическая) является наиболее распространенным методом лечения остаточных камней желчного пузыря, о котором сообщается в литературе.

ВСТУПЛЕНИЕ

Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время является золотым стандартом лечения симптоматических камней в желчном пузыре. Однако у некоторых пациентов симптомы могут сохраняться даже после операции. К ним относятся боль в верхней части живота, диспепсия с желтухой или без нее. У небольшого процента пациентов с постхолецистекомическим синдромом наблюдаются симптомы остаточного камня в особенно длинном пузырном протоке или рецидива литиаза в остатке желчного пузыря [1,2].

Частота неполного удаления желчного пузыря после стандартной холецистэктомии представляется очень низкой. [3,4] В эпоху лапароскопии частота непреднамеренного неполного удаления желчного пузыря не сообщалась четко, хотя кажется, что она немного больше, чем при открытой холецистэктомии [5]. , 6,7,8,9,10,11,12,13,14,15] Неполная резекция желчного пузыря происходит примерно в 13,3% лапароскопических холецистэктомий [16]. Причины неполной резекции включают плохую визуализацию ямки желчного пузыря во время операции, спайки, сопутствующее воспаление, чрезмерное кровотечение или искаженную морфологию желчного пузыря, такую ​​как врожденная дупликация или конфигурация песочных часов из-за аденомиоматоза [9,17].

Диагностика и лечение оставшихся камней могут быть сложной задачей. Большинству пациентов с оставшимися камнями требуется хирургическое вмешательство. Наша цель - изучить литературу по остаточным камням желчного пузыря после холецистэктомии, обсудить диагностику и стратегии лечения у этих пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был разработан протокол обзора литературы, включающий методы поиска, обзор литературы и критерии отбора оцениваемых исследований. В обзоре использовалась библиотека Medline, Google и Cochrane в период с 1993 по 2003 год. Использовались следующие поисковые термины: остаточные камни желчного пузыря, постхолецистэктомический синдром, оставшиеся камни желчного пузыря, остаток желчного пузыря, остаток пузырного протока, субтотальная холецистэктомия. Был проведен вторичный поиск выбранных статей и обзоров. Полнотекстовые источники были доступны для большинства заголовков; однако некоторые данные были получены только из рефератов. Библиографические ссылки на каждую из этих рассмотренных статей были также проанализированы, чтобы найти другие статьи, которые способствовали нашему обзору. В обзор включены все соответствующие публикации на английском языке.

Два автора отдельно рассмотрели заголовки и аннотации, полученные в результате поиска, с использованием заранее определенной формы извлечения данных. Статьи были извлечены, когда казалось, что они потенциально соответствуют критериям включения. Затем оба автора независимо друг от друга применили критерии включения к найденным статьям. Любые расхождения были переданы старшему автору для окончательного анализа. Не было никаких ограничений относительно типа исследования или характеристик пациентов. Параметры, которые были оценены и проанализированы, включают демографические данные, время обнаружения, клиническую картину, способ диагностики, характер вмешательства, место камня, результаты хирургического вмешательства, выполненную процедуру, полное удаление камня, последствия и последующее наблюдение. Статьи с недостаточными данными (об остаточных камнях желчного пузыря, способ диагностики), неясной методологии,опубликованные до 1993 г., и язык, отличный от английского, были исключены из исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В поисках баз данных было найдено 83 статьи, опубликованные в период с 1993 по 2013 год. Среди них 18 были отобраны для исследования на основе наших критериев включения и исключения. Проанализировав библиографические ссылки на эти статьи, мы нашли несколько других статей, опубликованных в тот же период. Из них были отобраны четыре новые статьи, которые были включены в наше исследование. Таким образом, для настоящего исследования было использовано 22 опубликованных статьи. Среди этих статей 13 были опубликованы в виде отчетов о конкретных случаях, а 9 - в виде серии случаев (обсервационные исследования). В литературе по этой теме не было рандомизированных исследований.

Демографические данные пациента

Демографические данные пациентов указаны в прилагаемой таблице [Таблица 1].

Таблица 1

Демографические данные пациента, клинические данные и характер вмешательства

Клиническая презентация

Наиболее частыми проявлениями были боли в животе, лихорадка и желтуха [Таблица 1]. Некоторые из более редких клинических проявлений включали псевдокисты, рвоту, озноб, абсцесс печени и панкреатит.

Чоуби и др . сообщили, что среднее время обнаружения составляет 4,1 года (диапазон 6 / 12-12 лет). Walsh et al . сообщили, что средний интервал времени между холецистэктомией и диагностикой оставшегося камня в остатке желчного пузыря / пузырного протока составил 9,5 лет (от 14 месяцев до 20 лет). Palanivelu et al . сообщили, что среднее время обнаружения составляет 8,3 месяца (диапазон 6-10,7 месяцев).

Walsh et al . сообщили, что пациенты были направлены в их институт с неясными стойкими симптомами после холецистэктомии. Tantia et al . в своих исследованиях сообщили, что все пациенты имели симптомы более 3 месяцев до ревизионной холецистэктомии. Daly et al . в их клиническом случае в качестве симптомов у пациента через 6 месяцев после лапароскопической холецистэктомии упоминались рецидивирующая боль в желчных путях и механическая желтуха. Кроме того, еще два пациента поступили с тремя эпизодами типичной желчной колики и холангита через 8 месяцев и 9 месяцев после операции соответственно. Sepe et al . сообщили о боли в животе как о симптоме у всех пациентов. В серии дел Паланивелу и др.., присутствующими симптомами были желтуха у 3 пациентов, боль в животе у 7 пациентов, холангит (с лихорадкой, желтухой и болью) у 2 пациентов, зуд, связанный с желтухой, у 1 пациента и бессимптомный у 2 пациентов. Чоуби и др . сообщили о боли в правом подреберье (17 пациентов), рецидивирующих желчных коликах (9 пациентов) и желтухе (9 пациентов) как о наиболее частых симптомах. Parmar et al . сообщили о боли в животе у 36 пациентов, из которых наиболее частым симптомом была стойкая диспепсия.

Режим диагностики

В большинстве серий первичный диагноз устанавливался с помощью ультразвукового исследования / компьютерной томографии (КТ). Последующую локализацию камней и очертание желчных путей выполняли с помощью магнитно-резонансной томографии / магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (MRCP) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ERCP). В нескольких сериях диагноз был установлен с помощью эндоскопического УЗИ (ЭУЗИ), лапароскопического УЗИ, интраоперационной холангиографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии.

Chowbey et al . в своей серии сообщили, что остаточные камни в желчном пузыре были диагностированы при УЗИ брюшной полости у 17 пациентов (включая 5 пациентов с первичной холецистостомией). Ультразвук выявил 8 пациентов с остаточным желчным пузырем, содержащим камни. Во всех остальных отчетах УЗИ упоминался эхогенный очаг в ямке желчного пузыря. Оставшимся 9 пациентам (7 пациентов после LC и 2 пациента после открытой холецистэктомии) были диагностированы EUS (2 пациента), MRCP (4 пациента) и ERCP (3 пациента) соответственно. У всех 9 пациентов был обнаружен камень в культе остаточного пузырного протока. Семнадцати пациентам (65,3%) была проведена предоперационная ЭРХПГ.

Диагноз был установлен с помощью УЗИ брюшной полости, MRCP в исследовании Parmar et al . Walsh et al . сообщили, что все их пациенты прошли визуализацию желчных путей в той или иной форме для постановки диагноза: шесть пациентов прошли ERC, один пациент прошел MRCP. ERC правильно диагностировал наличие ретенционного камня в пузырном протоке или желчного пузыря у 4 пациентов. У остальных 3 пациентов визуализация желчевыводящих путей не была диагностической. Дэйли и др.. сообщили об ЭРХПГ в качестве диагностического метода у одного пациента, который показал расширенный пузырный проток (6 мм) с камнем, присутствующим на стыке пузырного протока с общим желчным протоком (CBD). Еще у двух пациентов ЭРХПГ соответствовала диагнозу с длинным пузырным протоком с остатком сумки Гартмана и дефектом наполнения внутри у одного пациента и камнем в CBD с 2-сантиметровым сегментом остаточного желчного пузыря с расширенным пузырным протоком у другого пациента. . Sepe et al . сообщили, что все пациенты получили визуализацию желчных путей в виде MRCP, компьютерной томографии или ERCP. Palanivelu et al . сообщили, что ультрасонография выявила остатки пузырного протока у 9 пациентов, а MRCP выявила зубной камень у всех пациентов. Махмуд и др.. сообщил, что для установления диагноза было проведено ультразвуковое исследование желчного дерева.

Природа вмешательства

Тип вмешательства по поводу остаточных камней в желчном пузыре, описанный в литературе, включает лапароскопическую хирургию, эндоскопические методы и открытую хирургию. Лапароскопическая операция включала иссечение культи остаточного пузырного протока и завершение холецистэктомии с дренированием псевдокисты. Эндоскопическое лечение включало эндоскопическое удаление камня, эндоскопическую паппилотомию, экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию (ЭУВЛ), лазерную литотрипсию и литотрипсию под холангиоскопическим контролем.

Tantia et al . в своей серии из 7 пациентов сообщили, что у 2 пациентов были прямые радиологические доказательства наличия камней CBD вместе с большой культи без каких-либо камней. ERC и извлечение камня были предприняты у обоих этих пациентов, которые потерпели неудачу из-за большого камня в CBD в одном и нескольких камней в другом. Этим двум пациентам была выполнена завершающая лапароскопическая холецистэктомия вместе с лапароскопическим исследованием CBD. У первого пациента клиренс CBD был подтвержден интраоперационной холедохоскопией, а первичное закрытие CBD было выполнено антеградным стентированием. У второго пациента после очистки CBD была выполнена лапароскопическая холедоходуоденостомия из-за большой каменной нагрузки. Остальным пяти пациентам была выполнена завершающая лапароскопическая холецистэктомия.

Чоуби и др . в серии их случаев по лапароскопическому лечению остаточных камней в желчном пузыре сообщается, что 26 пациентов перенесли ревизионную или завершающую лапароскопическую холецистэктомию по поводу остаточных камней в желчном пузыре. Из них трем пациентам было выполнено лапароскопическое иссечение остатка желчного пузыря, а у 18 пациентов - иссечение культи пузырного протока с камнем. Формальная лапароскопическая холецистэктомия была выполнена 5 пациентам, ранее перенесшим холецистостомию и холецистолитотомию. Parmar et al . сообщили, что всем 40 пациентам было проведено лапароскопическое иссечение остатка желчного пузыря, за исключением двух пациентов, которым потребовалось перейти на открытую операцию. Этим двум пациентам потребовалась конверсия из-за сильных плотных спаек.

Уолш и др.. сообщили в своей серии, что лечение было достигнуто частично на основании того, как был поставлен окончательный диагноз. Трем пациентам, которым был поставлен диагноз только во время операции, была выполнена резекция остатка желчного пузыря (один пациент) и иссечение оставшегося пузырного протока с камнями (два пациента). У четырех пациентов была ERC, которая точно диагностировала оставшийся остаток или камни. Двое из этих пациентов были подвергнуты хирургическому лечению: одному путем завершающей лапароскопической холецистэктомии, а другому - через открытое иссечение сохраненного пузырного протока с пораженными камнями. Двум пациентам была проведена окончательная эндоскопическая терапия: обоим потребовалась фрагментация камней пузырного протока, что было достигнуто с помощью ДУВЛ в одном и применения гольмиевого лазера в другом. Затем фрагменты камня были удалены из кистозного и общего протоков с помощью баллонного катетера.

Дейли и др.. в своем отчете о 3 пациентах сообщалось, что у одного пациента ERCP показал расширенный пузырный проток (6 мм) с камнем, присутствующим на стыке пузырного протока с CBD, но CBD был нормальным. Камень не удалось извлечь эндоскопически после выполнения сфинктеротомии. Последующая ERCP подтвердила, что камень прошел. Второй пациент перенес ЭРХПГ. При ЭРХПГ был продемонстрирован длинный пузырный проток с остатком мешочка Хартмана и дефектом наполнения внутри. Проведено лапароскопическое обследование и резекция культи желчного пузыря. Третий пациент перенес сфинктеротомию после того, как ERCP продемонстрировал камень в CBD и сегмент 2 см для остаточного желчного пузыря с расширенным пузырным протоком. Камень извлечен при сфинктеротомии. На завершенной холангиограмме других камней не выявлено.

Сепе и др.. в своей серии по холангиоскопии одним оператором для удаления камней пузырного протока сообщили, что 13 пациентов прошли холангиоскопию одним оператором (система визуализации Spyglass Direct, Boston Scientific, Натик, Массачусетс, США) для извлечения камней пузырного протока. Одиночный камень имелся в пузырном протоке у 9 из 13 пациентов и не менее 3 камней - у 4 из 13 пациентов. У 7 пациентов были выявлены камни в дистальном отделе пузырного протока. У трех пациентов были множественные камни в остаточном пузырном протоке. У 3 пациентов точное расположение камней не удалось установить, несмотря на просмотр изображений холангиограммы и эндоскопии. Было принято решение перейти непосредственно к процедуре через подзорную трубу у 3 пациентов, а не пытаться использовать традиционный подход, учитывая большие и множественные камни пузырного протока.Двенадцать из 17 процедур были выполнены с пациентами под наблюдением анестезии, а 5 из 17 - под общим наркозом. Полное очищение пузырного протока с первой попытки было достигнуто у 7/13 пациентов. У одного пациента с первой попытки было выполнено частичное удаление, и через 6 недель была проведена повторная холангиоскопия, достигшая полного очищения пузырного протока. У одного пациента было успешное извлечение 3 камней пузырного протока, но один камень сместился в CBD и не мог быть удален. Был установлен стент, и через 6 недель была проведена ЭРХПГ с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.и 5/17 были выполнены под общим наркозом. Полное очищение пузырного протока с первой попытки было достигнуто у 7/13 пациентов. У одного пациента с первой попытки было выполнено частичное удаление, и через 6 недель была проведена повторная холангиоскопия, достигшая полного очищения пузырного протока. У одного пациента было успешное извлечение 3 камней пузырного протока, но один камень сместился в CBD и не мог быть удален. Был установлен стент, и через 6 недель была проведена ЭРХПГ с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.и 5/17 были выполнены под общим наркозом. Полное очищение пузырного протока с первой попытки было достигнуто у 7/13 пациентов. У одного пациента с первой попытки было выполнено частичное удаление, и через 6 недель была проведена повторная холангиоскопия, достигшая полного очищения пузырного протока. У одного пациента было успешное извлечение 3 камней пузырного протока, но один камень сместился в CBD и не мог быть удален. Был установлен стент, и через 6 недель была проведена ЭРХПГ с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.У одного пациента с первой попытки было выполнено частичное удаление, а через 6 недель была проведена повторная холангиоскопия, в результате чего было достигнуто полное очищение пузырного протока. У одного пациента было успешное извлечение 3 камней пузырного протока, но один камень сместился в CBD и не мог быть удален. Был установлен стент, и через 6 недель была проведена ЭРХПГ с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.У одного пациента с первой попытки было выполнено частичное удаление, и через 6 недель была проведена повторная холангиоскопия, достигшая полного очищения пузырного протока. У одного пациента было успешное извлечение 3 камней пузырного протока, но один камень сместился в CBD и не мог быть удален. Был установлен стент, и через 6 недель была проведена ЭРХПГ с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.и ЭРХПГ была выполнена через 6 недель с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.и ЭРХПГ была выполнена через 6 недель с успешным очищением желчных протоков. У одного пациента не удалось выполнить удаление, и через 3 месяца была проведена повторная процедура через подзорную трубу, при которой пузырный проток был чистым. Таким образом, полный клиренс был достигнут у 10 из 13 пациентов.

Palanivelu et al . сообщили, что всем 15 пациентам было успешно проведено лапароскопическое иссечение остаточного желчного пузыря / пузырного протока. Этим пациентам в том же центре была выполнена лапароскопическая субтотальная холецистэктомия. Остаточный пузырный проток может быть полностью иссечен у 11 пациентов, а CBD ушит интракорпоральным швом с использованием 3,0 викрила. У других 4 пациентов закрытие после удаления остатка не удалось, и Т-трубка была вставлена ​​в CBD через отверстие пузырного протока.

Место остаточного камня желчного пузыря

Остаточные камни желчного пузыря были извлечены из остатка желчного пузыря у 64 пациентов, остаточного пузырного протока у 46 пациентов и у 3 пациентов из CBD.

Следовать за

Среднее время наблюдения, указанное в опубликованной литературе, составило 1,44 года (диапазон от 4 месяцев до 3,2 года). У одного пациента развилась механическая желтуха. У двух пациентов был панкреатит, а у 2 пациентов в послеоперационном периоде был желчный дренаж. У одного пациента было зарегистрировано незначительное повреждение CBD и инфекция порта.

ОБСУЖДЕНИЕ

Сохранение симптомов после холецистэктомии может быть связано с оставшимися камнями или регенерацией камней в остаточном желчном пузыре. [18,19] Обычно это проявляется в виде боли в правом верхнем квадранте живота и диспепсии с желтухой или без нее. Причинами постхолецистэктомического синдрома часто являются не желчные пути, такие как язвенная болезнь желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс, заболевания поджелудочной железы, заболевания печени, раздраженный кишечник и ишемическая болезнь сердца [19]. Однако у некоторых из этих пациентов причиной может быть желчная болезнь, такая как холедохолитиаз, травматическая стриктура желчных путей, дисфункция сфинктера Одди или остаток пузырного протока / желчного пузыря. [20,21] Пациенты с симптомами, указывающими на желчнокаменную болезнь, такими как желчная колика и механическая желтуха. обосновать детальную оценку, чтобы исключить оставшийся камень.Сообщается, что частота постхолецистэктомического синдрома достигает 40%, а начало симптомов может варьироваться от 2 дней до 25 лет [18,22,23,24]. Также могут быть факторы риска, специфичные для пола. при развитии симптомов после холецистэктомии. Бодвалл и Овергаард обнаружили, что частота рецидивирующих симптомов среди пациентов женского пола составляла 43% по сравнению с 28% среди пациентов мужского пола. [25]

В нескольких сообщениях предполагалось, что остаток пузырного протока длиной>1 см после холецистэктомии может быть причиной, по крайней мере частично, постхолецистэктомического синдрома, [26,27] другие авторы опровергают это. [4,25] Остаточные камни в желчном пузыре больше. часто сообщается в остатках пузырного протока. Возможной этиологией такого явления часто является неспособность определить пузырный проток, соединение CBD. Это более вероятно при наличии острого местного воспаления или фиброза. У отдельных пациентов может быть целесообразно рассечь пузырный проток до общего протока, определяющего их соединение. Пациенты с повышенным риском скопления камней в пузырном протоке - это пациенты с желчными коликами, панкреатитом, механической желтухой в анамнезе и пациенты, перенесшие терапевтическую ЭРХПГ до отсечения и разделения пузырного протока.Камни в пузырном протоке могут быть видны при визуализации или пальпироваться диссектором. Спайки вокруг пузырного протока могут быть еще одним признаком наличия в нем ретинированного камня. В этих обстоятельствах диссекция должна продолжаться проксимальнее камня в направлении соединения пузырного протока и CBD. По мере накопления опыта почти всегда можно накладывать клипсы на пузырный проток проксимальнее камня. Не следует предпринимать попытки «доить» камень дистально, так как такой маневр может фрагментировать камень, который может перейти в общий проток и привести к желчной колике в послеоперационном периоде.рассечение должно продолжаться проксимальнее камня в направлении соединения пузырного протока и CBD. По мере накопления опыта почти всегда можно накладывать зажимы на пузырный проток проксимальнее камня. Не следует предпринимать попытки «доить» камень дистально, так как такой маневр может фрагментировать камень, который может перейти в общий проток и привести к желчной колике в послеоперационном периоде.рассечение должно продолжаться проксимальнее камня в направлении соединения пузырного протока и CBD. По мере накопления опыта почти всегда можно накладывать зажимы на пузырный проток проксимальнее камня. Не следует предпринимать попытки «доить» камень дистально, так как такой маневр может фрагментировать камень, который может перейти в общий проток и привести к желчной колике в послеоперационном периоде.

Moody [19] включил остаток желчного пузыря в число основных причин постхолецистэктомических синдромов; он процитировал предыдущий опыт Бодвалла в отношении 26 случаев остаточного желчного пузыря как причины постхолецистэктомического синдрома, наблюдаемого в 103 оперированных случаях, что составляет 25% случаев [25]. Рецидив камня в остатке желчного пузыря после холецистэктомии, лапаротомической или лапароскопической, может альтернативно возникать из-за трех различных состояний: непреднамеренное неполное удаление желчного пузыря, неправильно выполненная субтотальная преднамеренная холецистэктомия (только фундэктомия) или, в конечном итоге, наличие дублированной или даже тройной ошибочной повторной желчного пузыря. при вмешательстве (или, вероятно, добровольно пропустил, потому что казался здоровым). Неполное удаление желчного пузыря во время холецистэктомии может быть как добровольным, так и непреднамеренным.Кустер и Домагк рекомендуют временную лапароскопическую холецистостомию с последующей отсроченной лапароскопической холецистэктомией в качестве альтернативы переходу на открытую холецистэктомию при остром холецистите [28]. Подобные рекомендации были продублированы другими авторами, в которых трубочная холецистостомия была предложена как хорошая процедура для спасения некоторых пациентов с острым холециститом или плохим общим состоянием. [29,30,31] Субтотальная холецистэктомия была рекомендована как безопасная и жизнеспособная. вариант у пациентов, у которых анатомическое искажение треугольника Кало препятствует безопасному расслоению. [31,32,33,34,35] Коэффициент конверсии в открытую операцию выше у пациентов с острым холециститом, чем у пациентов без острого холецистита. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия была предложена в качестве альтернативы снижению этого показателя конверсии [35].[35][35][35][35][35][35][35][35][35][35][28] Подобные рекомендации были продублированы другими авторами, в которых трубочная холецистостомия была предложена как хорошая процедура для спасения некоторых пациентов с острым холециститом или плохим общим состоянием. [29,30,31] Субтотальная холецистэктомия была рекомендована как методика лечения. безопасный и жизнеспособный вариант для пациентов, у которых анатомическое искажение треугольника Калота препятствует безопасному расслоению. [31,32,33,34,35] Коэффициент конверсии в открытую операцию выше у пациентов с острым холециститом, чем у пациентов без острого холецистита. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия была предложена в качестве альтернативы снижению этой конверсии. [35][28] Подобные рекомендации были продублированы другими авторами, в которых трубочная холецистостомия была предложена как хорошая процедура для спасения некоторых пациентов с острым холециститом или плохим общим состоянием. [29,30,31] Субтотальная холецистэктомия была рекомендована как методика лечения. безопасный и жизнеспособный вариант для пациентов, у которых анатомическое искажение треугольника Калота препятствует безопасному расслоению. [31,32,33,34,35] Уровень конверсии в открытую операцию выше у пациентов с острым холециститом, чем у пациентов без острого холецистита. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия была предложена в качестве альтернативы снижению этой конверсии. [35]31] Субтотальная холецистэктомия рекомендована как безопасный и жизнеспособный вариант у пациентов, у которых анатомическое искажение треугольника Кало препятствует безопасному расслоению [31,32,33,34,35]. Уровень конверсии в открытую операцию выше у пациентов с острым холециститом, чем у пациентов с острым холециститом. у лиц без острого холецистита. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия была предложена в качестве альтернативы снижению этого показателя конверсии [35].31] Субтотальная холецистэктомия рекомендована как безопасный и жизнеспособный вариант у пациентов, у которых анатомическое искажение треугольника Кало препятствует безопасному расслоению [31,32,33,34,35]. Уровень конверсии в открытую операцию выше у пациентов с острым холециститом, чем у пациентов с острым холециститом. у лиц без острого холецистита. Лапароскопическая субтотальная холецистэктомия была предложена в качестве альтернативы снижению этого показателя конверсии [35].

Недавний прогресс в области радиологической визуализации значительно повысил диагностическую точность в выявлении причин сохранения симптомов у пациентов после холецистэктомии. [1,36] Ультразвук, компьютерная томография, ERCP и MRCP эффективно используются для диагностики остатка желчного пузыря с или без камней у пациентов с жалобами на симптомы постхолецистэктомического синдрома. Тем не менее, диагностика остаточного желчного пузыря с камнями в желчном пузыре остается сложной задачей. EUS показано при наличии высокого индекса клинического подозрения и отрицательного результата УЗИ брюшной полости. EUS доказала свою применимость в диагностике патологий печени и желчевыводящих путей с высокой чувствительностью (96,2%) и специфичностью (88,9%), а также показала свою экономическую эффективность в предотвращении ряда ERCP [37,38,39] ERCP популярна как диагностический и терапевтический инструмент при лечении патологии внепеченочных желчных протоков. Однако это инвазивное исследование, связанное с осложнениями, связанными с конкретной процедурой [40]. Основным преимуществом MRCP является его неинвазивность, отсутствие седативного эффекта и избежание радиационного воздействия. Его чувствительность и специфичность аналогичны EUS. [39]

Варианты лечения зависят от предполагаемой этиологии. После того, как у пациента диагностирован остаточный камень, следует провести хирургическое удаление, чтобы избежать потенциально опасных для жизни осложнений, таких как карцинома, рецидивирующий холангит, мукоцеле, рецидивирующий холелитиаз с крупной дилатацией остатка и синдром Мириззи [23,41].

О первой завершающей лапароскопической холецистэктомии сообщили Gurel et al.. в 1995 г. [25] Традиционно открытая техника рассматривалась как процедура выбора для борьбы с этими остаточными камнями. Позже лапароскопический подход стал популярным, хотя его пытались использовать только в передовых центрах. После неполной холецистэктомии культя пузырного протока и треугольник Кало обычно врастают в воспаленную рубцовую ткань, поэтому считалось, что хирургический риск слишком высок для повторной лапароскопической операции в этих случаях. Как и в других хирургических дисциплинах, минимально инвазивная хирургия произвела революцию в протоколе лечения этих пациентов при условии наличия опыта. Многие специалисты успешно удалили остаток пузырного протока лапароскопическим путем, что привело к полному выздоровлению пациента без значительных послеоперационных осложнений.В настоящее время было высказано предположение, что удаление желчного пузыря или его остатков у таких пациентов безопасно и осуществимо лапароскопически. [42] Несмотря на некоторые ранее сообщавшиеся противоположные мнения, лапароскопический подход к повторным операциям на желчных путях, по-видимому, является минимально инвазивной, безопасной, выполнимой и эффективной процедурой, если ее проводят опытные лапароскопические хирурги. [43]

Отчеты о случаях образования камней пузырного протока после холецистэктомии показывают смешанные результаты относительно вмешательств с использованием только ЭРХПГ. [9,23,44,9] В течение последних двух десятилетий сообщалось о случаях, когда остаточные камни пузырного протока лечили эндоскопически, либо чрескожно после хирургического вмешательства. холецистостомия или ретроградный транспапиллярный доступ. [45,46] Beyer et al.. отметили, что у их пациента было легко извлечь несколько камней из остатка пузырного протока, но Кодали и Петерсен столкнулись с серьезными проблемами при удалении камней у двух пациентов с постхолецистэктомическим синдромом Мириззи. Также сообщается о нехирургических вариантах, таких как ДУВЛ. [47] Благодаря накопленному опыту и развитию вспомогательных методов, таких как ESWL, EHL (электрогидравлическая литотрипсия) и лазерная литотрипсия, стало возможным лечить пациентов с синдромом Мириззи с помощью интервенционных эндоскопических методов. ДУВЛ в сочетании с соответствующими терапевтическими эндоскопическими вмешательствами безопасен и эффективен для лечения остаточных камней пузырного протока и синдрома Мириззи, особенно когда желательно избежать хирургического вмешательства.