Бессимптомный стеноз сонной артерии и риск ишемического инсульта в зависимости от подтипа у пациентов с клиническим проявлением артериальной болезни

Содержание: [Показать]

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

От отделения сосудистой хирургии (AGdH, FLM, GJdB), отделения неврологии и нейрохирургии, Утрехтского центра инсульта (SA, LJK, AA), отделения сосудистой медицины (FLJV) и Центра медицинских наук и первичной медико-санитарной помощи Юлиуса (YvdG). , AA), Университетский медицинский центр Утрехта, Утрехт, Нидерланды.

Вы просматриваете самую последнюю версию этой статьи. Предыдущие версии:

Абстрактный

Предпосылки и цель—

Поскольку лучшее медицинское лечение улучшается, риск инсульта при бессимптомном стенозе сонной артерии (БСПС) может снижаться. Мы оценили риск ишемического инсульта и стратифицировали его в соответствии с подтипом инсульта у пациентов с БСПС в течение длительного периода наблюдения.

Методы—

В общей сложности в исследование «Вторые проявления артериального заболевания» были включены 4319 пациентов с клинически выраженным артериальным заболеванием или конкретными факторами риска, но без цереброваскулярных заболеваний в анамнезе. Степень стеноза оценивали при дуплексном ультразвуковом сканировании. Инсульт во время наблюдения классифицировали по подтипу. Для оценки взаимосвязи между БСПС и будущим инсультом использовались модели пропорциональной регрессии риска по Коксу.

Результаты-

Мы идентифицировали 293 (6,8%) пациентов с ACAS от 50% до 99%, из которых 193 имели стеноз от 70% до 99%. В этих подгруппах средний период наблюдения составил 6,2 и 6,0 лет соответственно. Всего произошло 94 ишемических инсульта, из которых 8 в ACAS от 50% до 99% пациентов. Годовой риск ишемического инсульта для любой территории составлял 0,4% для пациентов с ACAS от 50% до 99% и 0,5% в год для пациентов с ACAS от 70% до 99%. Риск ишемического инсульта не был значительно повышен у пациентов с ACAS от 70% до 99% (отношение рисков 1,5; 95% доверительный интервал 0,7–3,5). Пациенты с БСПС от 50% до 99% и с БСПС от 70% до 99% имели тенденцию к незначительно большему количеству инсультов с поражением крупных сосудов (отношение рисков 1,5; 95% доверительный интервал 0,5-4,2 и отношение рисков 1,7; 95% доверительный интервал 0,5 –5,6).

Выводы -

Пациенты с клинически выраженным заболеванием артерий или сахарным диабетом 2 типа имеют низкий риск развития ишемического инсульта, независимо от его подтипа и степени стеноза БСПС.

Вступление

Бессимптомный стеноз сонной артерии (ACAS) определяется как сужение сонной артерии ≥50% при отсутствии ишемии сетчатки или головного мозга в предшествующие 6 месяцев. В общей популяции распространенность БСПС высокой степени (≥70%) колеблется от 0% до 3,1%, а годовая частота инсультов у пациентов с БСПС колеблется от 1% до 3%. 1–5

Другой отчет показал, что ACAS является независимым фактором риска любого сосудистого события, особенно сосудистой смерти, у пациентов с клинически манифестным артериальным заболеванием или сахарным диабетом 2 типа, а степень распространения ACAS также была связана с более высоким повышенным риском инсульта. 6 С тех пор когорта второго проявления артериальной болезни (SMART) увеличила охват, и, что важно, продолжительность наблюдения была значительно увеличена. Исследование SMART предоставляет уникальную возможность более подробно сообщить об инсульте во время длительного наблюдения у этих действительно бессимптомных пациентов. Помимо этой когорты SMART, единственное другое крупное и долгосрочное катамнестическое исследование бессимптомных пациентов, проведенное в 2002 году, сообщило о частоте инсульта 9,3% и 16,6% у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии от 50% до 99% через 5 и 10 лет. , соответственно. 4

Однако сообщаемая средняя годовая частота инсультов среди пациентов с ≥50% БСПС, получающих только медицинское вмешательство, значительно снизилась. 7–9 Возможно, это связано с повышением эффективности и проведением медицинского вмешательства. 7,9 Кроме того, становится все более важным оценивать долгосрочный риск инсульта у пациентов с БСПС, поскольку это влияет на баланс преимуществ в общей профилактике инсульта между консервативным лечением и реваскуляризацией и, следовательно, помогает в принятии оптимального клинического решения. .

Кроме того, лечение инсульта сильно зависит от подтипа инсульта, как и прогноз, и риск рецидива. 10

Целью настоящего анализа было оценить взаимосвязь между БСПС и риском ишемического инсульта, классифицированного в соответствии с подтипом инсульта, во время длительного наблюдения.

Методы

Дизайн

Проспективный анализ был проведен на пациентах, включенных в SMART. О дизайне SMART-исследования подробно сообщалось ранее. 11 Таким образом, это одноцентровое проспективное когортное исследование среди пациентов, впервые направленных в Университетский медицинский центр Утрехта с (1) клинически манифестным атеросклеротическим заболеванием сосудов (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание, аневризма брюшной аорты или заболевание периферических артерий, стеноз почечной артерии и диабетическая стопа) или (2) выраженные факторы риска атеросклероза (сахарный диабет, гипертония и гиперлипидемия). 11 Все пациенты в возрасте от 18 до 79 лет, которые дали письменное информированное согласие, прошли стандартное обследование сосудов на исходном уровне, включая анкету о состоянии здоровья, лабораторную оценку и др.и дуплексное ультразвуковое исследование (DUS) для исследования распространенности и частоты дополнительных сосудистых заболеваний. Комитет по этике Университетского медицинского центра Утрехта одобрил исследование.

Популяция пациентов

Для настоящего анализа было доступно 5866 пациентов SMART с клиническими проявлениями артериального заболевания (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярное заболевание, аневризма брюшной аорты или заболевание периферических артерий) или факторами риска атеросклероза (сахарный диабет, гипертония и гиперлипидемия). . Из этих 5866 пациентов 1473 пациента с цереброваскулярными заболеваниями в анамнезе (определяемыми как транзиторная ишемическая атака, инсульт, церебральная ишемия, фугаксный амавроз или инфаркт сетчатки) были исключены до включения в SMART, и 74 пациента с отсутствующими данными DUS были исключены. Таким образом, 4319 пациентов остались доступными для анализа.

Стеноз сонной артерии

Всем пациентам, включенным в SMART, при входе выполняли ОУЗИ сонных артерий с помощью цветного допплера. Тяжесть стеноза сонной артерии определялась по максимальной систолической скорости. 12 Наблюдаемая наибольшая степень стеноза была оценена для анализа.

Следовать за

Раз в два года пациенты заполняли анкету о госпитализации и посещениях поликлиник. Письма о выписке из больницы, расследования или другая корреспонденция были получены для записи конкретного события. Впоследствии все мероприятия были проверены 3 членами комитета Outcome Event.

Исход

Первичным исходом было первое возникновение ишемического инсульта на любой территории, подклассифицированное по латеральности и подтипам. Во время наблюдения событий на сетчатке и транзиторной ишемической атаки в полушарии не регистрировалось. Подтипы инсульта определялись в соответствии с критериями, приведенными в таблице 1, и в первую очередь на основе изображений 13 (компьютерная томография или магнитно-резонансная томография). Если визуализация была недоступна или неинформативна, для определения подтипа использовались клинические симптомы. Классификация инсульта проводилась с учетом наличия стеноза сонной артерии. В случае нескольких событий или ударов для анализа использовалось только первое событие. Классификация подтипа инсульта проводилась двумя независимыми наблюдателями (AH и SA). В случае разногласий относительно подтипа третий и четвертый наблюдатели (AA и GB) были проведены консультации для достижения консенсуса. В случае отсутствия визуализации и неясной клинической причины или при отсутствии согласия инсульты включались в неопределенную группу.

Таблица 1.Определения категорий инсульта 13

LVD указывает на заболевание крупных сосудов; и СВД, заболевание мелких сосудов.

Статистический анализ

Для оценки отношения рисков (HR) и 95% доверительного интервала (CI) для возникновения ишемического инсульта или подтипов инсульта были выполнены одно- и многомерные модели пропорциональной регрессии рисков Кокса. Пациенты с вмешательством на одной из сонных артерий во время последующего наблюдения были исключены из этого анализа во время каротидной эндартерэктомии, включая периоперационные события. В модели I рассчитывалась нескорректированная ЧСС БСПС для инсульта. В модели II ЧСС корректировалась с учетом возраста и пола. Модель III, также скорректированная с учетом систолического и диастолического артериального давления, текущего курения, сахарного диабета, использования антиагрегантов, средств, снижающих артериальное давление, и средств, снижающих уровень липидов, на исходном уровне.

Результаты

Исследуемая популяция

Исходные характеристики 4319 пациентов приведены в таблице 2. ACAS от 50% до 99% присутствовал у 293 из 4319 (6,8%) пациентов, и у 193 из 4319 (4,5%) пациентов был стеноз ACAS от 70% до 99%. У 39 пациентов была окклюзия без контралатерального стеноза от 50% до 99%.

Таблица 2.Исходные характеристики (n = 4319)

Данные представляют собой среднее значение ± стандартное отклонение или проценты в скобках. AAA указывает на аневризму брюшной аорты; ACAS, бессимптомный стеноз сонной артерии; ИБС, ишемическая болезнь сердца; рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации; ЛПВП, холестерин липопротеинов высокой плотности; ЛПНП, холестерин липопротеинов низкой плотности; и PAOD, обструктивное заболевание периферических артерий.

* Подгруппа пациентов с ACAS от 50% до 99% и ** 3 пациента с двусторонней окклюзией.

В целом, пациенты с 50-99% ACAS были старше, имели более высокое систолическое артериальное давление и немного более низкий ИМТ по сравнению с пациентами без ACAS. Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды и гомоцистеин были выше у пациентов с ACAS. Уровни креатинина в сыворотке были выше, клиренс креатинина (расчетная скорость клубочковой фильтрации) был хуже, и пациенты с ACAS чаще курили в настоящее время. Более того, пациенты с БСПС реже имели в анамнезе ишемическую болезнь сердца, но чаще имели аневризму брюшной аорты и обструкцию периферических артерий.

Риск инсульта

В этой когорте у 94 из 4319 (2,2%) пациентов развился ишемический инсульт в течение среднего периода наблюдения 6,3 (стандартное отклонение, 3,6) года, что привело к среднему риску инсульта на любой территории 0,35% в год.

У 88 пациентов с ишемическим инсультом была доступна томография головного мозга. Из них изображения выявили соответствующие инфаркты у 58 пациентов. Для 30 пациентов классификация подтипов была основана на клинической информации только потому, что на изображениях не было видимого инфаркта. Большинство инсультов было связано с заболеванием крупных сосудов (LVD) или поражением мелких сосудов (69/94; 73%). Кардиоэмболический инсульт выявлен у 16 ​​пациентов, инсульт неустановленного происхождения - у 9 пациентов. За время наблюдения 38 пациентам было выполнено вмешательство на одной из сонных артерий; эти пациенты были подвергнуты цензуре на момент вмешательства.

Через 1 и 5 лет наблюдения совокупная частота любого ишемического инсульта в общей когорте из 4319 пациентов составила 0,4% (95% ДИ, 0,2–0,6) и 1,5% (95% ДИ, 1,1–1,9), соответственно. Риск ишемического инсульта в группе ACAS (50–99%) через 1 и 5 лет составил 0,4% (95% ДИ, 0,0–1,1) и 1,6% (95% ДИ, 0,0–3,2), соответственно. Восемь пациентов с ишемическим инсультом (8/293; 2,7%) имели диагноз ACAS от 50% до 99% на исходном уровне, что соответствует среднему риску 0,4%. Пять инсультов произошли ипсилатерально по отношению к стенозированной артерии, в результате чего частота ипсилатеральных инсультов составила 0,3% (таблица 3). Среди этих пациентов с ACAS от 50% до 99% было выявлено 4 инсульта с атеротромботическим происхождением (LVD или заболевание мелких сосудов) (HR, 0,9; 95% CI, 0,3–2,4); все это были инсульты LVD (HR, 1,5; 95% CI, 0,5–4,2).Остальные 4 инсульта были классифицированы как неопределенные, поскольку у этих пациентов было более одной потенциальной причины инсульта. Для пациентов с 70–99% БСПС совокупная частота составила 0,6% (95% ДИ, 0,0–1,7) в течение 1 года и 1,9% (95% ДИ, 0,0–4,0) через 5 лет. У этих пациентов за время наблюдения развилось 6 инсультов, что включает средний годовой риск любого инсульта 0,5% и 0,3% для ипсилатерального инсульта (n = 4).

Таблица 3.Тип ишемического инсульта

ACAS указывает на бессимптомный стеноз сонной артерии; и NA, не применимо.

У пациентов без ACAS ≥50% было обнаружено 64 атеротромботических инсульта (средняя частота инсультов 0,4%), из которых 28 были связаны с поражением мелких сосудов, а 36 - с LVD. Классификация оставшихся инсультов была кардиоэмболической (n = 16) и неопределенной (n = 4).

Инсульты у пациентов с БСПС

Пациенты с БСПС имели немного, не статистически значимый, более высокий риск ишемического инсульта по сравнению с пациентами без БСПС (Таблица 4). В нескорректированном анализе мы наблюдали больше инсультов, связанных с LVD, у пациентов с ACAS от 50% до 99% или с ACAS от 70% до 99% (HR, 1,5; 95% CI, 0,5-4,2 и HR, 1,7; 95% CI, 0,5–5,6) по сравнению с пациентами без БСПС, но не статистически значимо.

Таблица 4.Риск возникновения инсульта у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии

Модель I: без настройки; Модель II: с поправкой на возраст и пол; и Модель III: с поправкой на возраст, пол, артериальное давление, текущее курение, сахарный диабет, использование антитромбоцитов, гипертонию и снижение липидов.

ACAS указывает на бессимптомный стеноз сонной артерии; ДИ - доверительный интервал; и LVD, болезнь крупных сосудов.

Обсуждение

У пациентов с клинически выраженным заболеванием артерий или сахарным диабетом 2 типа наличие ACAS от 50% до 99% было связано со среднегодовым риском инсульта ≈0,4% и 0,5% для пациентов с ACAS от 70% до 99%. Кроме того, наличие ACAS было связано с несколько более высоким риском ишемического инсульта по сравнению с пациентами без ACAS. Однако эта разница не была статистически значимой. Половина всех инсультов во время наблюдения у пациентов с ACAS от 50% до 99% приходилась на подтип LVD.

В общей популяции распространенность ACAS ≥50% колеблется от 0% до 7,5%, а для ACAS ≥70% - от 0% до 3,1%. 2 В нашей популяции наблюдалось незначительное увеличение распространенности - 7,7% (332/4319) для ACAS средней степени тяжести и 5,4% (293/4319) для более серьезной ACAS. Это должно быть связано с нашим отбором пациентов с клинически манифестными артериальными заболеваниями по сравнению с более низким риском в обществе в целом.

В литературе общий риск инсульта у пациентов с БСПС колеблется от 1% до 10%. 1,4,14 В этой популяции SMART после среднего периода наблюдения 6,3 года мы обнаружили общий риск инсульта 2,2%, а у пациентов с ACAS от 50% до 99% он составлял 2,7%. Годовая частота инсультов составляла всего 0,4% у 50-99% пациентов и 0,5% у 70-99% пациентов с БСПС. Хотя распространенность ACAS в нашей когорте соответствует литературным данным, небольшое количество инсультов примечательно, особенно с учетом долгосрочного наблюдения нашей когорты. Прежде всего, это могло быть вызвано тем фактом, что пациенты с предшествующим цереброваскулярным заболеванием были исключены, и что наши пациенты в основном включались в исследование с преходящими или не приводящими к инвалидности проявлениями ишемической болезни сердца. Следовательно, наше население можно считать относительно здоровым в отношении статуса сосудистых заболеваний.15 Во-вторых, мы сосредоточились на пациентах с ACAS ≥50%, что можно рассматривать как стеноз легкой степени. Однако даже в нашей группе с 70-99% ACAS риск инсульта был низким во время длительного наблюдения. В-третьих, недавнее исследование с участием пациентов с умеренным ≥50% ACAS и контралатеральной транзиторной ишемической атакой или инсультом, получающих интенсивную медикаментозную терапию, показало, что средний годовой риск ипсилатерального ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки составлял всего 0,34% (95% ДИ, 0,01–1,87 ). 16 Очевидно, что увеличение числа пациентов, получающих наилучшее лечение, снижает риск инсульта у бессимптомных пациентов, особенно у пациентов, принимающих статины. 17 Число пациентов с БСПС средней степени тяжести, принимающих любую дозу гиполипидемических средств на исходном уровне и включенных в наше исследование, увеличилось с 45% (2006 г.) до 60% (2011 г.).18 В самых последних высококачественных исследованиях сообщалось о снижении среднегодовой частоты любого территориального инсульта на 1,5% 7–9 и ипсилатерального инсульта только примерно на 0,5% (Abbott, неопубликованные данные, 2012). С помощью текущего уникального анализа долгосрочного наблюдения (в среднем 6,3 года) мы подтвердили, что ежегодный риск ишемического инсульта, по-видимому, остается очень низким у пациентов с умеренным или тяжелым БСПС. Чтобы подчеркнуть, что мы собрали наши данные проспективно, включили большое количество пациентов, провели цензуру пациентов с вмешательством на сонной артерии и выполнили долгосрочное наблюдение по сравнению с существующей литературой. Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.5% 7–9 и ипсилатеральный инсульт всего около 0,5% (Abbott, неопубликованные данные, 2012). С помощью текущего уникального анализа долгосрочного наблюдения (в среднем 6,3 года) мы подтвердили, что ежегодный риск ишемического инсульта, по-видимому, остается очень низким у пациентов с умеренным или тяжелым БСПС. Чтобы подчеркнуть, что мы собрали наши данные проспективно, включили большое количество пациентов, провели цензуру пациентов с вмешательством на сонной артерии и выполнили долгосрочное наблюдение по сравнению с существующей литературой. Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.5% 7–9 и ипсилатеральный инсульт всего около 0,5% (Abbott, неопубликованные данные, 2012). С помощью текущего уникального анализа долгосрочного наблюдения (в среднем 6,3 года) мы подтвердили, что ежегодный риск ишемического инсульта, по-видимому, остается очень низким у пациентов с умеренным или тяжелым БСПС. Чтобы подчеркнуть, что мы собрали наши данные проспективно, включили большое количество пациентов, провели цензуру пациентов с вмешательством на сонной артерии и выполнили долгосрочное наблюдение по сравнению с существующей литературой. Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.мы подтвердили, что ежегодный риск ишемического инсульта остается очень низким у пациентов с умеренным или тяжелым БСПС. Чтобы подчеркнуть, что мы собрали наши данные проспективно, включили большое количество пациентов, провели цензуру пациентов с вмешательством на сонной артерии и выполнили долгосрочное наблюдение по сравнению с существующей литературой. Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.мы подтвердили, что ежегодный риск ишемического инсульта остается очень низким у пациентов с умеренным или тяжелым БСПС. Чтобы подчеркнуть, что мы собрали наши данные проспективно, включили большое количество пациентов, провели цензуру пациентов с вмешательством на сонной артерии и выполнили долгосрочное наблюдение по сравнению с существующей литературой. Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.Последствия для повседневной клинической практики включают призыв к консервативному подходу к БСПС в целом и реваскуляризации только в рамках хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.

Испытание ORG 10172 в критериях лечения острого инсульта включает 3 наиболее распространенных подтипа инсульта: атеросклероз крупных артерий (нелакунарный), окклюзию малых артерий (лакунарный) или инсульт, связанный с кардиоэмболией. 19,20 Любой ипсилатеральный ишемический инсульт на фоне стеноза сонной артерии по определению относится к LVD. Лакунарные инсульты чаще связаны с гипертонией и другими сосудистыми факторами риска. 21 Насколько нам известно, это первое исследование, которое дифференцирует инсульты во время наблюдения в зависимости от подтипа инсульта у пациентов с БСПС. В нашей когорте большинство инсультов было инсультом LVD, за которым следовало заболевание мелких сосудов, и эти пропорции согласуются с литературными данными. 22,23 Классифицируя инсульт по подтипу,мы показали, что стеноз сонной артерии не был основной причиной всех произошедших инсультов. Значительное количество инсультов имело>1 потенциальную причину и, следовательно, были классифицированы как имеющие неустановленную этиологию (например, связанные с комбинацией лакунарного синдрома, эмболии сердца или стеноза сонной артерии). В более раннем отчете уже было показано, что инсульт у пациентов с контралатеральным ACAS не может быть связан только с заболеванием крупных артерий (например, эмболизацией сонной артерии). 3 Однако наши данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку общее количество штрихов на подтип было ограничено.В более раннем отчете уже было показано, что инсульт у пациентов с контралатеральным ACAS не может быть связан только с заболеванием крупных артерий (например, эмболизацией сонной артерии). 3 Однако наши данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку общее количество штрихов на подтип было ограничено.В более раннем отчете уже было показано, что инсульт у пациентов с контралатеральным ACAS не может быть связан только с заболеванием крупных артерий (например, эмболизацией сонной артерии). 3 Однако наши данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку общее количество штрихов на подтип было ограничено.

Атеросклеротическое заболевание связано с большим количеством цереброваскулярных событий. Мы обнаружили немного более высокий риск инсульта у пациентов с более плотным (≥70%) стенозом, что согласуется с предыдущими исследованиями с использованием последующего наблюдения DUS. 24,25 Однако мы не смогли исследовать точное влияние прогрессирования стеноза на годовую частоту инсультов, поскольку дизайн SMART предусматривает только один DUS на исходном уровне. Помимо степени стеноза, уязвимость бляшки и объем бляшки считаются важными для прогнозирования будущего риска инсульта, хотя в основном исследуются у пациентов с симптомами. 26,27 Одно исследование подтвердило это наблюдение у бессимптомных пациентов. 28 В нашем анализе мы не извлекали характеристики бляшек, потому что большинство пациентов не подвергались хирургическому вмешательству, и эта информация не была собрана при исходном DUS. В нашей когортепациенты были подвергнуты цензуре с даты вмешательства, чтобы разрешить естественное течение в этой действительно бессимптомной когорте.

Оптимальное лечение БСПС остается предметом дискуссий. Мы показали низкую частоту инсульта, что делает сомнительную пользу каротидной эндартерэктомии в этой когорте. 7,8,29 Испытание бессимптомной хирургии сонных артерий показало, что у пациентов младше 75 лет каротидная эндартерэктомия значительно снизила 10-летний риск инсульта (10,8% против 16,9%), 14 с числом, необходимым для лечения, равным 22. 14 В нашей когорте Число пациентов, нуждающихся в лечении, может быть намного выше из-за более низкого естественного риска инсульта. Мы считаем, что лечение пациентов с БСПС должно включать оптимальную медикаментозную терапию (например, антиагрегантную терапию, статины и контроль артериального давления), а хирургическое вмешательство следует рекомендовать только на основе стратификации индивидуального риска и, вероятно, только в рамках клинических испытаний. Несмотря на наблюдаемую нами низкую частоту инсульта,эти бессимптомные пациенты имеют повышенный риск любых других сосудистых событий, сердечных проблем и смерти. 4,6,30 Эти исходы не были в центре внимания нашего текущего отчета, но их необходимо учитывать при принятии решения о лечении и определении общего клинического прогноза пациентов с БСПС.

Дизайн исследования SMART предлагает некоторые слабые места для нашего настоящего анализа. Как указывалось ранее, частота нового инсульта могла быть относительно низкой из-за более здорового состояния пациентов SMART по сравнению с другими исследованиями риска инсульта с помощью ACAS. Более того, информация о степени стеноза или лекарствах собиралась только на исходном уровне. Следовательно, прогрессирование стеноза с течением времени не могло быть оценено ни с какими изменениями в медицине. Исследование SMART проводится в условиях больницы, поэтому экстраполяция и обобщение наших результатов за пределами этого условия может быть ограничена. Однако SMART - это хорошо структурированное и заранее определенное исследование, в котором все пациенты проходят одни и те же протоколы лечения, а наше долгосрочное наблюдение является уникальным.

Таким образом, пациенты с БСПС имеют низкий риск развития ишемического инсульта, независимо от его подтипа и степени стеноза.